結核Q&Aとは

Q&A 1 2013年10月21日

Q&A 2 2013年6月24日

質問:潜在性結核感染症について(診療ガイドラインへの質問)


【質問1】
結核診療ガイドライン(第二版、P93)に「LTBIに対しINHを投与すると、投与終了後少なくとも10年以上にわたり効果が持続する」といった記載があります。
10年前に接触によりLTBIとなった患者にINHを投与した場合、その後10年間はその当時に感染した結核菌による発病は抑えられるという意味であると解釈したのですが、その解釈で正しい場合、その10年の間にまた別の接触により結核菌に感染した場合は、その新たな結核菌に対する発病予防効果はない、と考えてよいのでしょうか?
(結核診療ガイドラインの記載だけでは、INHがあらゆる結核菌から10年間体を守り続けてくれる、という解釈もできてしまい先のように質問しました。)

この疑問を抱いたきっかけに担当診査会の患者さんの実例があり、50歳男性、職業医師(結核患者との接触リスク高)
1996年 接触者検診でツ反強陽性→LTBIの診断でINH・RFPを6か月+EBを3か月内服(LTBIの治療内容としては考えにくいのですが、医師である患者本人が間違いなくLTBIの診断で上記内服をしたと申しております)
2013年(今回事例) 接触者検診でQFT(+)→塗抹(−)、胸部X線・CTもn.p.

【質問2】
1996年時はツ反強陽性のみでLTBIと診断されており、QFTは実施されておりません。
そのような患者さんでQFT(+)が判明した場合は、前回のツ反がBCGの影響よらないものと断定できないため、今回のQFT(+)が直近の接触による結核菌感染と考え、積極的にLTBIと診断しINHを投与すべきでしょうか?


Q&A 3 2013年5月28日

質問:20代後半でのツベルクリンの陽性反応、BCGの免疫効果の持続


20代後半でのツベルクリンの陽性反応、BCGの免疫効果の持続についてお伺い致します。
幼児期及び小学生の頃に日本で2度BCGを接種しています。その後渡米し、諸書類の提出時に何度もツ反を受けており、PPD→陽性反応→胸部レントゲン→投薬治療を強く勧められる...というパターンを繰り返して来ました。アメリカではBCGの接種を行わないという背景から、特に外国人の少ない地域ではBCGについて全く知識の無い医療関係者も多く、陽性反応が出ると結核感染の可能性を指摘され、2度目のBCG接種から2年しか経過していない小学生の時も胸部レントゲンを撮影。BCGによって陽転しているであろう旨を説明してもなかなか理解して頂けず、投薬治療を回避するのが大変でした。勿論感染による陽転の可能性も否定しきれませんが、20歳くらいまでは「BCGの効果は10年程」と主張し、ハイリスク地域に渡航した事も、知る限り結核患者とのコンタクトも一切無いので投薬は受けない、として来ました。

現在もアメリカに居住しており、最近では、疑陽性→ブースター→陽性→レントゲンを就労している病院の方針で毎年行っています。が、昨年初回のツ反が強陽性となり、症状も無くレントゲンに異常はなかったのですが、「BCGの効果は5年。20代後半まで効果が残る事は絶対にありえない」とされ、潜伏性の結核と診断、投薬治療を受けないのであれば就労許可できないと言われてしまいました。血液検査は高額かつ保険対象外なので躊躇してきたのですが、T-SPOT (IGRA)で検査し、陰性となりました。就労許可は下りたのですが、血液検査も100%ではないと言われ、治療を強く勧められています。

・幼児期、7歳時にBCG接種
・その後のツ反実施回数9回(ブースターも数えるとPPD注射は約14回)、毎回陽性、レントゲンに異常は無し
・28歳で初めて一回目のPPD後に強陽性反応となるが、T-SPOTの結果は陰性

28歳でのツ反強陽性は、毎年2回受けるPPDの影響もあるのでしょうか?BCGの免疫効果が最後の接種から20年経つ現在も続いている可能性があるという事なのでしょうか?大学病院に勤務していますが、基礎研究を行っているので、結核が疑われる方とのコンタクトはありません。ですが、やはり感染の可能性も捨てきれないという事なのでしょうか?また数ヶ月後に今年のツ反結果を要求されるので、どう解釈すべきか、どう説明すべきか、日本の結核病学会の先生のご意見をお伺いしたく、メールさせて頂きました。ご教示頂ければ幸いです。宜しくお願い致します。


Q&A 4 2013年8月28日

Q&A 5 2013年12月21日

質問:学会のガイドラインにおける肺結核の標準治療についての質問


私は、結核患者を治療していますが、副作用等の問題で、RFPやINHを通常投与量より減量することが多いです。
周囲の病院の医師でも、老人だと最初からかなり減量して治療しているのを見かけます。
減量した場合の治療期間をどうすべきかは明記してありませんが、減量無い場合と同じ期間でもよいのでしょうか?
また、RFPやINHを減量して治療している場合でも、RFPやINHの感受性に問題が無ければEBは中止でもよいのでしょうか?

基本的な質問で申し訳ないのですが、教えていただけませんでしょうか。
何卒、よろしくお願いいたします。


Q&A 6 2013年12月21日

Q&A 7 2014年1月30日

質問:定期外検診(接触者検診、積極的疫学調査)の結果の事後対応について


結核の診断が遅れた発症患者さんのために定期外健診をおこないました。
数名のTスポット(外注の都合でQFGではないです)陽性者がおり、保健所と相談し、潜在性結核として治療を開始しました。

院長が<院内感染で職員がもし発症したら責任問題になるのではないだろうか>と心配しています。
今回のTスポット陽性を、<今回、感染したものだろう>と安易に伝えていいものなのか、と。
私には今までのささやかな経験や学会誌、学会出席などで責任問題でトラブルになる、というイメージがもてません。
INHを飲んでいても発症する人もいれば、Tスポット陰性者から発症する人もいれば、、、
<責任問題>という観点が必要なのか理解できません。
日常の感染対策がある程度、おこなわれていれば、誰が悪い、というものでもないと思うのですが、、、
非医学的な質問で恐縮ですが、院長の心配は最もなことで、トラブルになった事例などあるのでしょうか?
お願いいたします。


Q&A 8 2014年4月1日

質問:抗結核薬使用時の白血球減少への対応のご質問


白血球減少(WBC、好中球)をきたしている患者さんについての相談です。
59歳男性です。

H25年12月18日に、肺結核に対してHREZで治療を開始いたしました。
WBC 4230 (seg 52.8%), Hb 13.9, plt 27.4
特に副作用ありませんでしたが、
12/24 WBC 2960 (seg 36.5%)まで低下し、(HbやPltはあまり動きありません)服薬中止。
12/27 WBC 3550 (seg 50.9%)まで上昇したため、LVFX+EBで治療開始。
12/31 WBC 5020 (seg 63.9%)まで上昇したため、INHを加えました。
しかし、
H26年1/7 WBC 3910 (seg 58.2%),
1/15 WBC 3180 (seg 47.6%)と減少したため、白血球減少はINHによるものと考え、INHのみ中止し、EB+LVFX継続いたしました。
その後、WBC 2000代後半、(seg 40%代)が続きましたが、
2/21 WBC 2830 (seg 46.0%)まで回復したため、EB+LVFXに加え、RFPを加えました。
ところが、
3/4 WBC 2420 (seg 35.1%)まで低下したため、全薬中止といたしました。
感受性はOKです。
白血球上昇したら、EB+LVFX+SM (or PZA)で開始しようと思っておりますが、
4/1 WBC 2800 (seg 37.9%)と、上昇もいまいちです。
血液内科併診を考えています。

相談内容としましては、
・WBC (seg )は、どこまで耐えても大丈夫でしょうか。
・本例で、いつ治療を再開したらよろしいでしょうか。
・再開するとした場合のレジメンをご教授いただけましたら幸いです。


Q&A 9 2014年5月19日

質問:抗結核薬点滴治療に関して


患者様は87才の男性で、当院5月5日に誤嚥肺炎、尿路感染からの菌血症で入院されました。

もともと肺結核で平成25年11月に当院で診断、11月24日からINH、RFP、EBの3剤で治療開始し、その後結核病棟のある病院に転院となり、結核治療継続されておられました。
EBに関しては平成25年12月8日に視力低下によって中止となり、それ以降INH、RFPの2剤で治療しておられます。
結核病棟のある病院での入院治療は終了しており、一旦療養型病院に転院後、病状落ち着いたため施設での療法となり、今回 平成26年4月8日から再度結核治療継続のため当院外来通院にてfollowとなっておりました。

ところが、今回誤嚥性肺炎と尿路感染から菌血症となり、5月5日から当院入院中です。
菌血症は改善しましたが嚥下力低下し経口摂取は困難と判断、現在CVC挿入、TPN管理中です。
抗結核薬は経鼻経管から投与しております。
抗結核薬は現在の治療継続となると8月末までの予定ではあります。

しかし発語が困難でありますがご本人の理解力、意思表示は比較的しっかりされており、鼻の違和感から経鼻チューブからの投薬はできればしたくないと考えております。
点滴治療で行くとなると、どのような代替薬が適当で、いつまでの治療となりますでしょうか。
御教授いただけると幸いです。


Q&A 10 2014年6月4日

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